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为什么不赔?我给保险公司找了七个理由
发布时间: 2020-12-22 来源:未知 点击次数:

“保险,是骗人的!

保险公司,是骗子公司!”

这就是大多数国人,关于保险,根深蒂固的印象。

他们中,

有些是亲身经历过的“受害者”,

有些则是耳濡目染:

“隔壁那谁得肺癌,保险没赔!”

“新闻上有个人出车祸,80万保险公司一毛钱都没赔!”

“有个人得心梗猝死,保险公司说达不到标准...”

好事不出门,坏事传千里。

所以,人们认为:

保险公司有两个不赔,这也不赔,那也不赔。

实际上,保险公司不是两个不赔,而是七个...

我来数一数。

一、七不赔

1、没有如实告知

啥是如实告知,周一我写了3528个字,专门讲这玩意。

简而言之,保险公司问的问题,没有老实回答。

不回答,也许并非我们的本意,

可能是忘了这件事,

也可能压根不懂什么叫“如实告知”,

还可能说了,但业务员不以为然,直接帮你投保了...

原因不同,但结果都一样:拒赔。

案例:

2019年7月,x女士投保了一份重疾险。

2020年4月,x女士确诊为甲状腺乳头状癌。

申请理赔遭保险公司拒赔,理由是x女士投保前之前的体检报告显示有“尿酸高”、“心电图异常”,但没有如实告知。

2、不符合保险责任

一些人天真的以为,买了保险,出了啥事都能赔。

保险有很多种,不同的保险功能也不同。

比如,

寿险,只保障身故、全残,

重疾险,只赔付符合条件的疾病,

意外险,只赔付意外事故,

医疗险,只能报销医疗费。

得了重疾,拿寿险去理赔,

就跟你想做饭,却买了个电视机一样,牛头不对马嘴...

案例:

刘太太给老公买了分红型寿险。

老公因胰腺炎住院,出院后刘太太向保险公司申请理赔,遭拒。

拒赔通知书上写明:“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障。”

3、达不到理赔标准

即便发生了保险事故,能不能赔,还要看一下合同的理赔标准。

主要是重疾险,常包含100多种重疾,20种中症,30种轻症...每一项疾病,都有各自的赔付标准。

《重大疾病定义与使用规范(2007版)》关于“冠状动脉搭桥术”的规定

案例:

x先生投保了一份重疾险,后因冠心病住院,在医生的建议下,采用了创伤小的微创冠状动脉搭桥术治疗。

向保险公司申请理赔,保险公司以“未开胸不符合赔付条件”而拒赔。

4、涉及免责范围

免责条款,即哪些不赔的情形。

这些内容格外重要,因此保险公司要么加粗,要么标红,来引起消费者的注意。

(某疾病身故保险免责条款)

案例:

2014年1月,刘先生购买了一份人身意外险。

同年10月15日,刘先生因病在卫生院接受治疗,过程中发生医疗事故意外死亡。

家人向保险公司申请理赔,遭拒绝。

理由是,保险合同的免责条款第五项规定:“被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外导致身故的,保险人不承担给付保险金责任。”

另根据《保险法解释(二)》第九条:

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

比如百万医疗险规定了1万元免赔额,属于另一类的免责条款。

如果看病只花了5000,想找保险公司报销,钱太少了,不行哦~

5、等待期内出险

大多数保险都设定了30--180天等待期,又称观察期。

对于保险公司,设置等待期,可以减少带病投保的逆选择风险,减少骗保成本。

(某保险关于“等待期”的规定)

意外事故通常没有等待期要求。

比如买了重疾险,隔天就出车祸成了植物人,可以正常获赔。

当然,这种刚买保险就理赔的,保险公司大大调查一番。

6、未在指定机构就医

这种规定一般体现在重疾险和医疗险中。

它们常要求二级及以上公立医院,如果住进不符合条件的医院,保险公司有正当理由拒赔。

也并非绝对,比如“紧急情况、必须马上就医的”可以不受指定医院的限制。

案例:

2018年9月,x先生投保了一份医疗险。

2019年3月,x先生因心律失常在亚洲心脏病医院就医。

出院申请理赔时遭拒,理由是:该医院是私立医院,不符合条款约定的“二级及以上的公立医院”。

7、保单失效

什么叫失效?这个我想不用解释了吧。

保单失效主要有两种原因,如下

1) 过了保障期限

比如,买了个重疾险,保到70岁,71岁得了癌症。

保险公司:你的保单都过期了,不好意思啊,不赔。

2)忘记缴费

保险合同是双务合同:投保人交钱,保险公司才提供保障。

关于未及时缴费导致的合同效果,好哥画了一张图:

1)如果今天是缴费期,不交钱,保单会进入60天的宽限期。

宽限期内,保单继续有效,发生保险事故仍然可以理赔(会扣除欠交的保费),宽限期内可以补缴保费,补缴后合同恢复正常;

小技巧:如果决心退保,可以在宽限期之后,白piao60天的保障...

2)过了60天宽限期,还不交钱,保单就会进入2年的中止期。

中止期内,保单暂时时效,发生事故不赔。可以申请复效,保险公司一般要重新审核。

3)过了2年仍未复效的,合同终止:彻底失效,可以退保领取现金价值。

看了被拒赔的例子,想必也令我们警醒。

二、怎么获赔

看了这么多被拒赔的,大家都害怕了。

莫慌,我们再来看另外两组数据:

数据一:

(银保监会:2019年全年人身险公司经营情况)

2019年全年,人身险公司保费总收入29628亿元,赔付了5615亿元。

数据二:

(数据来源:保险公司官微)

2019年上半年,大部分保险公司的理赔率都在97%以上,无论大小。

这证明:绝大多数申请理赔的,都成功了。

之所以会有这么多的拒赔案例,还是源于那句话:

好事不出门,坏事传千里。

当然了,该注意的还是要注意的,请做好这六点:

1)做好如实告知,认真核对,反复核对;

2)保险要买全,别指望一份保险保全部;

3)看清保险责任,明确哪些可以赔,哪些不能赔,具体怎么赔;

4)注意等待期,等待期内如非必要,切勿体检;

5)住院前看清医院资质;

6)做好保单管理,及时缴费。

写在最后

说到底,就五个字:你得懂保险。

保险太复杂,想懂太难!

怎么办呢?

每天看一点,水滴石穿,绳锯木断。

坚持,就是胜利!

保险这么枯燥,看不懂!不想看!

行吧,我也找了三个看保险的理由:

可能得大病!

一定会死!

“没”钱!

(扎心了,老铁)